פעמים רבות אירוע נזק גוף שבגינו קמה עילת תביעה, בין אם מכוח חוק פיצויים לנפגעי תאונות דרכים, תשל"ה-1975 (כאשר מדובר בתאונת דרכים) ובין אם מכוח פקודת הנזיקין, מקים גם זכאות לקבלת תגמולים (תשלומים) מהמוסד לביטוח לאומי.
לרוב מדובר במקרים של "תאונות עבודה", אך לא רק ובהכרח, שכן גם נפגע שסובל ממספר פגימות, חלקן מאירוע\ים תאונתי\ים וחלקן מגורמים אחרים - אפילו תחלואתיים ו/או טבעיים, יכול להיות זכאי לתגמולי ביטוח מביטוח לאומי במסגרת תביעה לנכות כללית. כך גם, למשל, במקרים של שר"מ (גמלת שירותים מיוחדים) או גמלה סיעודית.
במקרים שכאלה נשאלת השאלה מה היחס ומה ההשלכה של זכאות לקבלת תגמולים מהמוסד לביטוח לאומי על הנזק ועל סכום הפיצוי שנקבל.
סעיף 328(א) לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], תשנ"ה-1995 קובע בעניין זה כי - "היה המקרה שחייב את המוסד לשלם גמלה לפי חוק זה משמש עילה גם לחייב צד שלישי לשלם פיצויים לאותו זכאי לפי פקודת הנזיקין, או לפי חוק פיצויים לנפגעי תאונות דרכים, תשל"ה-1975, רשאי המוסד או מעביד שאושר לכך לפי סעיף 343 לתבוע מאותו צד שלישי פיצוי על הגמלה ששילמו או שהם עתידים לשלמה".
במילים אחרות, המוסד לביטוח לאומי זכאי, עקרונית, באותם מקרים שבהם קיימת עילת תביעה כלפי צד ג' בגין נזקים לנפגע שלהם אחראי צד ג', לתבוע מאותו צד ג' פיצוי על הגמלה ששילם ו/או שהוא עתיד לשלם (גמלה מהוונת) לנפגע.
כפועל יוצא מההוראה הנ"ל, ומכוח העקרונות של מניעת "כפל פיצוי" לנפגע מחד ומניעת חיוב המזיק ביותר מ-100% מהנזק שגרם מאידך, לא יפוצה הנפגע "פעמיים" בגין אותו נזק (פעם מהמזיק ופעם מביטוח לאומי) ולא יחוייב המזיק פעמיים (פעם כלפי הנפגע ופעם כלפי המוסד), כך שמבחינה אופרטיבית משמעות הדבר היא שמהנזק לנפגע ינוכו (יופחתו) התגמולים ששילם ו/או ישלם לו המוסד לביטוח לאומי בקשר לפגיעתו באירוע.
המזיק ישלם, עקרונית, לנפגע כפיצוי את ההפרש שבין הנזק לתגמולים, ולמוסד לביטוח לאומי ישלם המזיק, עקרונית, פיצוי (שיבוב) בגובה שיעור התגמולים. סה"כ יקבל הנפגע 100% מנזקו והמזיק ישלם 100% מהנזק שגרם (בחלקו לנפגע ובחלקו לביטוח לאומי).
כך, למשל, אם ה"נזק" שנגרם לנפגע באירוע מוערך בכ-100,000 ש"ח והנפגע מקבל מהמוסד לביטוח לאומי תגמולים בשיעור של 50,000 ש"ח בקשר לאירוע, יקבל הניזוק פיצוי מהמזיק בסך 50,000 ש"ח (100,000 ש"ח נזק בניכוי 50,000 ש"ח תגמולים) והביטוח הלאומי יקבל מהמזיק פיצוי (שיבוב) בגין 50,000 ש"ח תגמולים ששילם\ישלם.
עד כאן הכל פשוט, אך מה קורה כאשר סכומי התגמולים שמקבל ו/או יקבל הנפגע "בולעים" את הנזק?
חשוב להבין תחילה מה הכוונה במונח "בליעה". בראש ובראש המונח בליעה מתייחס למצב שבו תגמולי המל"ל שווים לנזק או גדולים ממנו, שאז מדובר מבחינה זו בבליעה מלאה או בליעה לכל דבר ועניין. ואולם, מצב של "בליעה" מתקיים, הלכה למעשה, בכל מקרה שבו ההפרש בין הנזק לבין תגמולי הביטוח הלאומי נמוך מ-25%.
כדי להבין את הדברים נביא את הדוגמא הבא: נניח שוב שהנזק עומד על 100,000 ש"ח אלא שהפעם תגמולי הביטוח הלאומי עומדים על 90,000 ש"ח. לכאורה, לא מדובר ב"בליעה" שכן יש הפרש\פער של 10,000 ש"ח בין הנזק לבין התגמולים "לטובת" הנזק, אלא שההפרש\הפער של 10,000 ש"ח קטן מ-25% מהנזק (25,000 ש"ח) ולכן גם מצב זה ייחשב לצורך העניין כ"בליעה".
למה זה חשוב ומה זה בעצם משנה לנו בכלל אם יש "בליעה" או אין?
לכאורה, במקרה של בליעה אין הנפגע זכאי לפיצוי נוסף כלשהו, אלא שבנקודה זו בא סעיף 330 לחוק הביטוח הלאומי וקובע כי:
"(א) הגיש הזכאי לגמלה תביעה לפיצויים נגד צד שלישי ותביעה זו התבררה יחד עם תביעת המוסד לפי סעיף 328(א), לא יהיה המוסד זכאי לסכום העולה על 75% מסך כל הפיצויים המגיעים מהצד השלישי למוסד ולזכאי לגמלה כאחד (בסעיף זה - סך כל הפיצויים), והזכאי לגמלה יהיה זכאי ליתרה.
(ב) הוגשה תביעת המוסד לפי סעיף 328(א) ובאותה שעה לא הוגשה תביעת הזכאי לגמלה לפיצויים נגד הצד השלישי, יודיע המוסד לזכאי לגמלה על הגשת תביעתו כאמור; לא עשה כן והתבררה התביעה בלי שהזכאי לגמלה היה בעל דין בה, והמוסד גבה בעקבות פסק דין שניתן בתביעה סכום העודף על 75% מסך כל הפיצויים, ישלם המוסד לזכאי לגמלה את הסכום העודף.
(ג) הגיש הזכאי לגמלה תביעה לפיצויים נגד הצד השלישי, ובאותה שעה לא הוגשה תביעת המוסד לפי סעיף 328(א), והזכאי לגמלה הודיע למוסד על הגשת תביעתו, יהא הזכאי לגמלה זכאי לפחות ל- 25% מסך כל הפיצויים שנפסקו באותה תביעה."
סעיף 330 נועד לתמרץ נפגעים לשתף פעולה עם המוסד לביטוח לאומי בבירור תביעתו, ולכן בא ונותן "צ'ופר" לנפגע, וזאת כחריג לכלל פיו הנפגע לא יפוצה יותר מנזקו.
בהתקיים הוראות הסעיף - הביטוח לאומי יהיה זכאי לתבוע שיבוב רק בגובה 75% מסך כל הפיצויים ואילו הנפגע יהיה זכאי לקבל את יתרת ה-25% מסך כל הפיצויים וזאת כלפי צד ג' בלבד (לא כלפי מעביד - על כך נדון בהרחבה בהזדמנות אחרת) .
במילים אחרות: במקרה של בליעה יכול הנפגע לקבל עקרונית פיצוי בשיעור של 125% מהנזק ולא 100% ולכן גם במקרה של בליעה יכול הנפגע להיות זכאי עדיין לקבל פיצוי כספי!
חשוב לדעת ולהדגיש מייד:
1. לא בכל מקרה יהיה זכאי הנפגע ל-25% מסך כל הפיצויים במקרה של בליעה!
2. יש פעולות שיש לבצע כדי להיות זכאי ל-25% ושאם לא יינקטו עלולים לגרום לכך שהנפגע לא יקבל 25% מסך כל הפיצויים במקרה של בליעה, אפילו אם זכאי לכך עקרונית!
3. לא תמיד יהיה "כדאי" להגיש תביעה כאשר יש תגמולי מל"ל ברקע!
4. חשוב לתכנן ולדעת ולהעריך את הנתונים כולל תגמולי ביטוח לאומי והסיכויים והסיכונים לפני שמחליטים להגיש תביעה ובוודאי לנהל הליך!
פנו אלינו עוד היום להתייעצות ראשונית ונעזור לכם לפסוע בדרך הנכונה והבטוחה לקבלת הפיצוי הכספי המקסימאלי המגיע לכם!